Дисфункция сфинктера Одди по биллиарному и панкреатическому типу

Организм человека для работы использует энергию, поступающую с пищей. Переваривание и усвоение питательных веществ — сложный процесс, возможный благодаря ферментам (энзимам). Они вырабатываются преимущественно двумя органами: печень и поджелудочная железа. Энзимы не работают бесконтрольно и постоянно. В регуляции их работы большую роль играет сфинктер Одди. Патологические изменения в работе этого образования могут приводить к серьёзным нарушениям функционирования всего организма.

Функции и анатомическое расположение

Сфинктер Одди находится на стенке двенадцатипёрстной кишки, где залегает в толще фатерова сосочка. Это образование располагается на внутренней поверхности нисходящей части ДПК, и оно является местом выхода общего жёлчного и панкреатического протоков. К функциям сфинктера относятся:

• Контроль поступления жёлчи и ферментов поджелудочной железы. Контроль выхода секретов печени и поджелудочной железы — это основная функция сфинктера. Жёлчь и панкреатический сок вырабатываются организмом на протяжении всего дня. Но их поступление в кишечник необходимо только во время приёма пищи, таким образом достигается их наибольшая эффективность. В периоды между приёмами пищи сфинктер находится в постоянном тонусе. После поступления еды в желудок и двенадцатипёрстную кишку происходит расслабление мышцы, протоки начинают сокращаться, образуя перистальтические волны, и ферменты поступают в просвет кишечника. Работа сфинктера Одди, желчного пузыря и протоков связаны. Они регулируются многими факторами (нейрогенные, эндокринные). За счёт совместного действия секрет желёз выходит в кишечник струёй в достаточном количестве.
• Регуляция давления в протоках желёз. Давление в протоках печени и поджелудочной железы играет немаловажную роль. Растяжение и тонус стенок протоков влияет на образование нового секрета. Если бы жёлчь и панкреатический сок синтезировались на протяжении суток постоянно и в большом количестве, то это приводило бы к серьёзным проблемам. Жёлчь накапливалась бы в жёлчном пузыре, образовывая камни, растягивая стенки и вызывая воспаление (холецистит). Секрет поджелудочной железы содержит наибольшее количество ферментов, и их избыток вызывал бы аутолиз (самопереваривание) и панкреонекроз.
• Предотвращение заброса содержимого кишечника в протоки. Попадание инородных тел в протоки может привести к большому количеству осложнений: панкреатит, холецистит, желтуха и так далее.

Методы исследования

Все методы обследования можно разделить на 2 категории: инвазивные и неинвазивные. Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки.

Инвазивные способы

Самым достоверным методом исследования является прямая манометрия сфинктера Одди (эндоскопическая манометрия). Этот способ позволяет точно определить тонус сфинктера, его способность к сокращению и расслаблению, а также давление в протоках (в норме должно быть на 10 мм. рт. ст. больше, чем в двенадцатипёрстной кишке). Для проведения исследования используется гастродуоденоскоп, прибор регистрации полученных данных, датчик давления. Датчики давления бывают двух типов:

1. Водно-перфузный катетер. Представляет собой трубку с небольшими отверстиями (порами), через которые выходит стерильная вода. С другой стороны расположено такое же отверстие, но с датчиком измерения давления, передающее информацию на прибор регистрации.
2. Твердотельный манометр. Принцип его работы аналогичен принципу обычного манометра, который часто используют для измерения силы сжатия кисти. Отличия заключаются в точности и простоте эксплуатации.

С точки зрения пациента, техника проведения процедуры ничем не отличается от гастродуоденоскопии, но занимает немного больше времени. После того как врач достиг нужного отдела двенадцатипёрстной кишки и обнаружил фатеров сосочек, в просвет сфинктера Одди и общего жёлчного протока осторожно вводится датчик. На снятие данных о давлении может уйти до двух минут. При проведении процедуры регистрируют следующие показатели:

• Давление в общем желчном протоке.
• Фазовые волны давления.
• Давление в двенадцатипёрстной кишке.
• Базальное давление сфинктера.

Несмотря на то что метод является точным и информативным, его проводят только по явным показаниям. Этот способ диагностики требует большого мастерства от врача-эндоскописта. При неумелом, а иногда даже при правильном проведении, могут возникнуть некоторые осложнения, такие как холангит (наиболее часто), перфорации, панкреатит (около 2% от всех осложнений).

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) — лучевой метод диагностики с применением контрастного вещества. При проведении зондирования в просвет жёлчного протока вводится небольшое количество контрастного вещества. После этого проводится серия снимков на рентген аппарате. Этот способ позволяет определить проходимость протоков и скорость выведения жёлчи и панкреатического сока в полость кишечника.

Неинвазивные варианты

Ультразвуковое исследование может дать информацию о структурных изменениях протоков, а также оценить их проходимость.

Гепатобилиарная сцинтинрафия: для проведения этого исследования пациенту вводят в организм изотоп и ставят несколько датчиков, определяющих концентрацию вещества в том или ином органе. Это функциональный метод. Он показывает способность пропускать содержимое из протоков в кишечник, но не может точно сказать о присутствии органической патологии.

Особенности дисфункции сфинктера Одди

На Римском консенсусе 1999 года («Римские критерии II») это расстройство было выделено как самостоятельное заболевание, где под дисфункцией сфинктера Одди понимают частичное нарушение проходимости жёлчи и панкреатического сока. К этому заболеванию не относятся состояния со злокачественным течением или образованием камней (некалькулёзная этиология). Различают органическую и функциональную формы.

Симптомы заболевания

Главным симптомом является приступообразная боль. Заподозрить именно эту патологию можно в случае, если приступы длятся более 20 минут и продолжаются на протяжении 3 месяцев. Зачастую это тупые, ноющие боли, локализующиеся в верхней части живота или правом подреберье. Неприятные ощущения имеют нарастающий характер, в начале заболевания они могут продолжаться до двух часов. В более поздних стадиях боль между приступами может оставаться. Некоторые пациенты отмечают связь с приёмом острой пищи, но это не является обязательным признаком.

Разновидности и классификация

В фатеров сосочек открываются протоки двух органов: печени и поджелудочной железы. В связи с этим выделяют следующие типы заболевания:

• Билиарный тип I. Дисфункция характеризуется наиболее тяжёлым течением из своей группы. Для постановки этого диагноза необходимы следующие условия: жалобы на приступообразные боли тупого или тянущего характера в эпигастрии или правом подреберье, длящиеся более 20 минут; общий желчный проток расширен более чем на 12 мм; замедленное выведение контрастного вещества при проведении ЭРПХГ; повышение щелочной фосфатазы и трансаминаз более чем в 2 раза. Нарушения носят, как правило, структурный характер.
• Билиарный тип II. Для этого типа свойственно течение средней степени тяжести. Признаками являются: наличие типичных приступообразных болей билиарного типа; и соответствие одному или двум признакам первого билиарного типа. При проведении манометрии в более чем половине случаев (50−60%) обнаруживается нарушение тонуса.
• Билиарный тип III. При третьем типе единственным проявлением будут типичные приступообразные боли. При манометрии нарушения обнаруживаются только у четверти больных. Структурные изменения будут отсутствовать — расстройство вызвано нарушением функции.
• Панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди характеризуется типичными проявлениями панкреатита: повышенная сывороточная амилаза и липаза; боли в эпигастрии, отдающие в спину и поясницу, уменьшающиеся при наклоне вперёд. Манометрия выявляет нарушения тонуса в 40−90% случаев.

Кроме «классических» типов течения, отдельно стоит выделить спазм сфинктера (стойкий гипертонус) и постхолицистэктомический синдром. Симптомы спазма — это комплекс симптомов, характерных для дисфункции по смешанному типу. Это связано с тем, что при нарушении дренирования жёлчного и поджелудочного протоков одновременно возникает как билиарная, так и панкреатическая недостаточность. Этот вид нарушения также может являться одной из причин болей в животе у детей из-за не сформировавшейся нервной системы.

Пока нет достоверно установленных причин спазмирования у взрослых, но прослеживаются следующие закономерности:

• Более всего подвержены женщины среднего возраста (30−50 лет).
• Астенический тип телосложения.
• Воспаление фатерового сосочка и дуоденит. Воспаление — это защитная реакция, при которой вырабатывается большое количество различных биологически активных веществ, они могут оказывать различное влияние на организм человека. По одной из версий, это может приводить к сокращению.
• Стрессы. Были зарегистрированы случаи, когда после отпуска или курса массажа частота и сила приступов уменьшались.
• Эмоциональная лабильность (неустойчивость настроения). Спазмы обычно вызываются из-за нарушений в работе нервной системы на том или ином уровне. Спазм не исключение, и его может спровоцировать чрезмерная реакция на внешние факторы.

Постхолецистэктомический синдром — это синдром, возникающий после проведения операции по удалению желчного пузыря в связи с образованием камней. Проявлениями являются те же симптомы, что были до операции (некоторое подобие фантомных болей), при этом никаких органических нарушений в 90% случаев не выявляется.

Лечение заболевания

Существует два типа лечения этого заболевания: хирургический и консервативный. Хирургический метод применяется в редких случаях. Лечение дисфункции основано на следующих принципах:

1. Медикаментозная терапия. Для медикаментозного лечения применяется несколько групп препаратов. Снятие болевого синдрома достигается за счёт применения спазмолитических препаратов: препараты красавки, платифиллин, дротаверин, метацин. Эти медикаменты помогают устранить спазм сфинктера, за счёт чего улучшается дренирование протоков. Препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы: панкреатин, креон. Они помогают снизить нагрузку на поджелудочную железу, особенно эффективны при панкреатическом типе болезни. Невсасывающиеся кишечные антибиотики — рифаксимин. Антисептики: фторхинолоны, энтерофурил. Последние две группы устраняют возбудитель, если причиной является дуоденит. Пребиотики и пробиотики помогают восстановить кишечную микрофлору.
2. Диетотерапии. Диетотерапия заключается в исключении жирной, жареной, острой или раздражающей пищи. А также питание должно быть частым и дробным — 5−6 раз в день.
3. Хирургический метод. В некоторых случаях приходится прибегать к хирургическому лечению, которое заключается в рассечении фатерового сосочка (папиллосфинктеротомия, или сфинктеротомия) для улучшения эвакуации содержимого протоков. На сегодняшний день нет необходимости делать разрезы через кожу, эта манипуляция может проводиться при помощи эндоскопа (эндоскопическая папиллосфинктеротомия).
4. Эндоскопический метод. Сейчас существует возможность при помощи эндоскопа расширить баллоном просвет фатерового сосочка и поставить в него стент, который держит проток постоянно расширенным. На настоящий момент нет достоверных доказательств эффективности этого метода, но иногда его применение оказывает положительный эффект.

Расстройства работы этого органа не являются большой редкостью, но могут значительно повлиять на качество жизни. Существует большое количество методов диагностики и лечения, которые позволяют избежать серьёзных последствий и осложнений.

Но не стоит также забывать о профилактике заболеваний, ведь всегда проще предотвратить их развитие, чем потом исправлять результат. Полностью полагаться на помощь врачей неправильно, ведь здоровый образ жизни — это уже половина здоровья.