ВББ: строение, причины и признаки ОНМК по ишемическому типу, симптомы недостаточного кровообращения в бассейне

Наиболее тяжёлыми клиническими формами сосудистых заболеваний головного мозга являются инсульты. В Российской Федерации в структуре смертности инсульты занимают второе место (39%), уступая лишь ишемической болезни сердца (48%). Актуальность диагностики, лечения, и профилактики инсульта и инфаркта в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) занимает особое место среди медико-социальных проблем населения.

Причины и механизмы развития инсульта

Инсульт представляет собой синдром острого нарушения мозгового кровообращения, который характеризуется скоростным возникновением очаговой и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся свыше 24 часов. К общемозговой неспецифической симптоматике относят потерю сознания, головную боль, головокружение, тошноту и рвоту. Развитие очагового неврологического дефицита связывают с повреждением участка головного мозга, выполняющего ту или иную функцию. Отмечают внезапно развившуюся слабость в отдельной конечности или половине тела (парез), вплоть до полного обездвиживания (плегия), сглаженность носогубной складки, утрату речи, чувствительности.

ОНМК может быть вызвано спонтанным кровоизлиянием в мозг или под мозговые оболочки. В таком случае речь идёт о геморрагическом инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии соответственно. В другой ситуации сосудистая катастрофа развивается в результате снижения мозгового кровотока по разным причинам, в результате развивается ишемический инсульт.

Если возникает кровоизлияние, то имеет место как прямое повреждающее действие крови на клетки мозга, так и опосредованное, за счёт сдавления соседних клеток формирующейся гематомой. Более сложный механизм развивается при ишемии мозговой ткани. Клетки головного мозга в качестве источника энергии могут использовать только глюкозу, а перерабатывать её способны только при необходимом количестве кислорода.

В условиях недостаточного кровообращения нарастает кислородное голодание нейронов, глюкоза превращается в молочную кислоту, повреждаются мембраны клеток, что в итоге приводит к их гибели. Формируется 2 зоны: ядро инсульта, содержащее погибшие клетки, и зона ишемической полутени или пенумбры, нейроны которой находятся в угнетённом состоянии, но ещё не погибли.

Характеристика ВББ

Система мозгового кровообращения, обеспечивающая непрерывное поступление кислорода и питательных веществ к нервным клеткам, состоит из 2 бассейнов. 2/3 от общего объёма крови поступает по каротидной системе, внутренним сонным артериям и её ветвям. Они формируют Виллизиев круг. Эта система питает передние и средние отделы головного мозга — лобные, теменные, височные доли, таламус, гипоталамус, структуры лимбической системы.

1/3 объёма поступает по вертебробазилярной системе. Она формируется из 2 позвоночных артерий, непарной основной артерии и их ветвей.

Позвоночные артерии отходят от правой и левой подключичных артерий. Они идут в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков с шестого по второй. Затем они выходят из канала, вступают в полость черепа и сливаются в основную артерию.

Основная, или базилярная, артерия лежит на передней поверхности ствола мозга (варолиев мост). На границе моста и среднего мозга она разделяется на 2 задние мозговые артерии. Основными ветвями вертебрально-базилярного бассейна являются верхние, нижние задние, нижние передние мозжечковые артерии. Сосуды ВББ снабжают кровью ствол головного мозга (продолговатый мозг, мост, средний мозг), мозжечок (червь и полушария), а также кору затылочных долей.

Инсульт в вертебро-базилярном бассейне

Частота возникновения инфарктов головного мозга в вертебро-базилярном бассейне, по сравнению с каротидной системой, в 5 раз меньше. ОНМК в ВББ, как и любой другой инсульт, может быть двух типов: по ишемическому и по геморрагическому типу. Подтип ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне устанавливается в зависимости от факторов риска, имеющихся у пациента:

Атеротромботический (40−45%) — закупорка сосудов при их атеросклерозе, тромбозе или артерио-артериальной тромбоэмболии. К закрытию просвета может привести постепенно увеличивающаяся в размерах бляшка, на которую наслаиваются тромботические массы, или эмбол, оторвавшийся от атеротромботических образований.
Кардиоэмболический (25−30%) — источником эмболов могут быть патологические образования на клапанах сердца, внутрисердечные тромбы. Этому способствует наличие искусственных клапанов, мерцательной аритмии, внутрисердечных шунтов.
Лакунарный (5−10%) — образование очага до 1,5 см на фоне изменений мелких сосудов. Наиболее вероятная причина таких изменений — артериальная гипертония.
Гемодинамический (до 5%) развивается на фоне внезапного падения артериального давления, например, при инфаркте миокарда.
Неуточненный — в этом случае причина не найдена, имеет место наличие 2-х и более факторов риска, например, атеросклероза и мерцательной аритмии.

При геморрагическом инсульте указывается локализация очага, установленная по данным компьютерной томографии.

Симптомы инсульта в ВБС включают в себя:

Головокружение — ощущение вращения человека или окружающего пространства. Возникает резко, внезапно, чаще всего утром, сочетается с нарушениями походки. Причиной возникновения служит повреждение стволовых структур вестибулярного анализатора или связей анализатора с мозжечком.
Нарушение зрения. Возникает при поражении затылочной коры, где находится корковый отдел зрительного анализатора. Нарушения проявляются в виде выпадения полей зрения. Пропадает изображение правых или левых отделов в обоих глазах.
Косоглазие появляется из-за поражения структур глазодвигательного аппарата. Мышцы, которые вращают глаз во всех направлениях, иннервируются тремя парами черепно-мозговых нервов: третьей — глазодвигательный нерв, четвёртой — блоковый, шестой — отводящий. При повреждении одного из нервов исчезает иннервация определённой мышцы, глаз перестаёт двигаться в сторону поражения.
Парезы и параличи обусловлены повреждением корково-мышечного пути, отвечающего за иннервацию мышц конечностей и туловища. Степень поражения прямо пропорциональна степени выраженности двигательных нарушений, поэтому в одних случаях наблюдается уменьшение мышечной силы и объёма активных движений, то есть парез, а в других — полное обездвиживание, или плегия. Эти пути справа и слева перекрещиваются, поэтому, если очаг возникает справа, то парез или паралич появится слева, и наоборот.
Нарушения чувствительности — механизм развития аналогичен с двигательными расстройствами. Имеется перекрест пучков.
Нарушения речи, глотания объединяются в термин «бульбарный паралич». Возникает при повреждении таких черепных нервов, как языкоглоточный (9 пара), блуждающий (10 пара), подъязычный (12 пара). Они иннервируют мягкое нёбо, язык, мышцы глотки, поэтому при повреждении возникают трудности с глотанием, изменяется тембр речи, голос становится гнусавым.
Нарушения походки связаны с инфарктом в области мозжечка, главного органа, отвечающего за чувство баланса и равновесия, а также его связей с вестибулярным аппаратом. Человек не может самостоятельно перемещаться, ему всегда требуется дополнительная опора.

При внезапном развитии подобной симптоматики необходима скорая медицинская помощь.

Верто-базилярная недостаточность

Синдром, связанный с хронической недостаточностью кровообращения и проявляющийся характерной симптоматикой, проявляется недостаточностью в ВБС. Основными причинами являются:

атеросклероз, вызывающий сужение одной из позвоночных артерий;
артериальная гипертензия (приводит к патологической извитости артерий и к изменению структуры сосудистой стенки);
диссекция позвоночных артерий — расслоение стенки, которое возникает после травм;
сдавления артерий костными разрастаниями шейных позвонков на фоне остеохондроза;
аномалии развития сосудов.

Клинически верто-базилярная недостаточность проявляется головокружением, сопровождающимся тошнотой, зрительными нарушениями, двоением в глазах, шумом в голове и ушах, снижением слуха (чаще односторонним), нарушением походки, шаткостью при ходьбе. Все симптомы развиваются на фоне головной боли, подъёма артериального давления, общего недомогания. Начало постепенное, с последующим нарастанием интенсивности симптомов. При появлении этих симптомов необходимо обратиться к врачу-неврологу.