Неспецифическая боль в плече отмечается у 10—35% населения Российской Федерации, причём на таких пациентов приходится до 20% оплачиваемых листов нетрудоспособности. Чаще всего боль обусловлена плечевым периартрозом. Его доля в структуре болей в плечелопаточной области достигает 50%. Плечелопаточный периартроз, симптомы и лечение которого не имеют чётких критериев, является актуальной проблемой современной медицины.
Анатомия области плеча
Анатомо — функционально область включает два сустава: плечевой и ключично-акромиальный.
Плечевой сустав — это соединение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Размер головки больше размера суставной части лопатки, поэтому площадь сустава дополняется суставной губой.- Ключично-акромиальный сустав образован суставным концом ключицы и суставной поверхностью отростка лопатки — акромионом. Этот сустав очень важен: формируя свод плеча, он не даёт плечевой кости слишком высоко подниматься относительно лопатки, что предохраняет сустав от вывихов. Суставные поверхности плоские, сустав малоподвижен, имеет суставную сумку.
Важное значение имеет вращательная манжета плеча (ВМП) — анатомо-функциональное объединение мышц, располагающихся около плечевого сочленения:
- Надостная мышца — поднимает руку в сторону выше угла 90о.
- Подостная и малая круглая мышцы отводят поднятую руку назад и вращают плечо наружу.
- Подлопаточная мышца вращает плечо внутрь.
Понятие плечевого периартроза
Плечевой периартроз (ПА) — группа различных по происхождению и клиническим проявлениям заболеваний суставно-связочного аппарата плеча, проявляющихся болью и ограничением подвижности в нём. Для обозначения этого состояния в литературе используют ряд терминов: «плечевой периартрит», «плечевая периартропатия», «синдром плечелопаточной периартропатии», что вносит определённые сложности для разработки единых подходов диагностики и лечения.
Факторами риска возникновения заболевания могут быть острая и хроническая травмы, особенно микротравматизация околосуставных тканей, связанная с профессиональной деятельностью (повреждение сустава у маляров, строителей, грузчиков). Не исключается роль наследственных нарушений строения суставно-связочного аппарата.
Ведущие причины болезни
Причины плечелопаточного периартроза делятся на артрогенные, неартрогенные и вертеброгенные.
Лидирующее положение занимает группа артрогенных причин, то есть связанных непосредственно с суставом. В этой группе выделяют дегенеративно-дистрофические изменения и воспалительные заболевания сустава:
Самая большая группа — дегенеративно-дистрофические изменения в области плечевого сустава. Они связаны с возрастом или травмой, или их сочетанием. К таким изменениям относятся: деформирующий артроз акромиально-ключичного сустава, грудинно-ключичного сустава, отложение солей кальция в сухожильно-мышечном аппарате.- К воспалительным заболеваниям относятся синовиты (воспаление суставной облочки), бурситы (воспаление суставных сумок), тендиниты (воспаление сухожилий) и их сочетания.
К вертеброгенным причина относится сдавление иннервирующих плечевой сустав нервных волокон, что приводит к нарушению питания сустава.
Группу неартрогенных причин составляют случаи, когда периартроз вследствие инсульта (на стороне пареза), острого коронарного синдрома, заболеваний лёгких, желудочно-кишечного тракта.
Симптомы и диагностика заболевания
Во врачебной практике принято разделять хроническую боль в плече на поражение мышц-вращателей и поражение оболочки сустава — адгезивный капсулит.
Нарушение функционирования ротаторной манжеты является распространённой причиной плечелопаточной дисфункции. Заболевают мужчины около 40 лет, поражается ведущая рука.
Выделяют три стадии процесса:
Воспаление сухожилий с участками кровоизлияний. Появляется у молодых пациентов до 25 лет и купируется при своевременно и полноценно проведённом консервативном лечении.- На фоне воспалении происходит утолщение сухожилий, что приводит к ухудшению трения и развитию необратимого разрастания соединительной ткани — фиброза.
- Фактически полное разрушение сухожилий ВМП.
В стандартных случаях повреждаются сухожилия всех четырёх мышц одновременно, но могут встречаться и одиночные разрывы.
Для патологии ВМП характерна боль в верхне — наружном отделе плеча, иногда с распространением до локтя. Боль появляется после серьёзных физических нагрузок, особенно если поднимать руку вверх. У многих пациентов нарушается сон из-за постоянных болей. На поздних стадиях интенсивность и выраженность болевого синдрома усиливается, возможно появление тугоподвижности сустава.
Основу диагностики составляют мануальные тесты, например, проба Дауборна или симптом «дуги болезненного отведения». Основная характеристика — появление болей при плавном отведении плеча между 60 и 120 градусами вследствие ущемления между структурами плечевого сустава. Важное значение для постановки диагноза играет появление боли при ощупывании повреждённых сухожилий. При поражении подостной и малой круглой мышц появление или усиление боли наблюдается при совершении движения, похожего на жест причёсывания. Если повреждается подлопаточная мышца, то боль возникает при попытке достать предмет из заднего кармана брюк.
Адгезивный капсулит (АК) — хронический воспалительный процесс в капсуле плечевого сустава, протекающий со значительным уменьшением объёма движений из-за разрастания соединительной ткани. Распространённость составляет 5—7%, пик заболеваемости приходится на возраст 40—60 лет, несколько чаще возникает у женщин и лиц, занятых ручным трудом.
Первичный (идиопатический) капсулит характеризуется возникновением характерной симптоматики на фоне полного здоровья. Вторичный АК возникает из-за определённых процессов — травм, гнойных воспалений, осложнений операций.
Основу адгезивного капсулита составляет воспалительная контрактура сустава — разрастающаяся фиброзная ткань нарушает эластичность суставных тканей с развитием тугоподвижности. Наблюдаются воспаление синовиальной оболочки и утолщение суставной капсулы.
Выделяют четыре стадии АК:
- Первые 3—4 месяца: ощущение дискомфорта в плече.
- Стадия замораживания — с 4 по 9—10-й месяц: резкое уменьшение подвижности из-за выраженного болевого синдрома. При биопсии выявляется гипертрофический воспалительный процесс с формированием грубых рубцовых изменений.
- С 10 по 15—16-й месяц: резкое ограничение движений преобладает над болевым синдромом. При исследовании под микроскопом видны множественные фиброзные изменения синовиальной оболочки.
- 15—24 месяца: период полного или частичного восстановления.
В целом для АК характерно постепенное начало с развитием боли и уменьшением подвижности в плечевом суставе. Боль тупая, на протяжении всего дня. Имеется утренняя скованность — ощущение «замороженного» плеча после сна. Боль усиливается при любом движении руки. Надплечье на поражённой стороне приподнято, возможна небольшая припухлость вокруг сустава, атрофия мышц плечевого пояса и их повышенная утомляемость.
Из дополнительных методов исследования лучше всего помогает определиться с природой синдрома перилопаточного периартроза магнитно-резонансная томография. На МРТ-изображениях хорошо визуализируются мягкотканые структуры (мышцы, связки, суставы), выявляются микроразрывы, участки отёка или фиброза. Недостатком метода является плохое изображение костных структур, поэтому вторым по значимости методом диагностики является рентгенография плечевого сустава, позволяющая выявлять дегенеративно-дистрофические изменения в плечевой кости, лопатке, ключице.
Основные направления терапии и ЛФК
Лечение заключается в ограничении физической активности на время процесса восстановления. Медикаментозная терапия такого синдрома, как плечелопаточный периартроз, лечение которого занимает длительное время, начинается с противовоспалительных средств — НПВС.
Лучше всего действуют препараты из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 — фермента, участвующего в процессах повреждения тканей. К ним относят мелоксикам (Мовалис®), лорноксикам (Ксефокам®), эторикоксиб (Аркоксиа®). Эти лекарства вызывают меньше побочных реакций, к которым относится язвы желудочно-кишечного тракта, нарушение свёртываемости крови, повреждение печени и почек.
Важным компонентом является физиотерапевтическое лечение — применение магнитотерапии, ультрафиолетового облучения, ультрафонофорез, дарсонвализацию, электрофорез с обезболивающими средствами.
Хорошо зарекомендовали себя лечебные блокады — уколы либо в полость сустава, либо в окружающие его мягкие ткани. Вводится противовоспалительный препарат из группы глюкокортикостероидов — дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон, растворенный в местном анестетике (например, 4 мг дексаметазона на 10 мл 0,5% раствора новокаина).
В восстановительном периоде показаны занятия лечебной физкультурой. Основная цель ЛФК — увеличить объем и амплитуду движений в суставе. При выраженном болевом синдроме занятия начинают со свободных маховых движений в разных плоскостях, в пределах 20—30о. Со 2—5 дня занятия дополняются лечебной гимнастикой в бассейне, тренажерном зале, занятия с дополнительными отягощениями. Всего период реабилитации может занимать 2—3 месяца.
Периартроз плечевого сустава, симптомы и лечение — открытый дискуссионный вопрос. Проблема установки диагноза и назначения адекватного лечения при болях в плечевой области указывает на то, что это направление является ещё недостаточно изученным и требующим внимания специалистов различных медицинских специальностей.
