Самым распространенным симптомом хронического воспаления кожного покрова является вульгарный псориаз. Болезнь характеризуется наличием приподнятых над поверхностью кожи эритематозными бляшками, покрытыми слюдистой чешуей. Фундаментальные исследования выявили многие патогенные механизмы, лежащие в основе патологии, и проложили путь к эффективным целенаправленным методам лечения.
Причины и провоцирующие факторы
Псориаз бляшечный проявляется хорошо разграниченными поражениями кожи, в основном на поверхности экстензора локтей и коленей, на скальпе и в нижней части спины, но могут появиться на каждом участке тела, часто с симметричным распределением.
Этиология заболевания многофакторная. Связь и степень влияния наследственного компонента и аутоиммунной реакции, а также других потенциальных триггеров до конца не изучены. Ученые считают, что примерно 10% людей наследуют один или несколько генов, которые при определенных влияниях могут привести к патологии. Однако хронический вульгарный бляшечный псориаз развивается только у 2−3% населения. Большинство идентифицированных генов относят к иммунной системе, в частности, к главному комплексу гистосовместимости и Т-лимфоцитам. Кажется вероятным, что одновременно с активацией псориаза должно присутствовать более одной мутации и более, чем в одном гене.
Возможные причинно-следственные связи:
Инфекционные заболевания: все, что воздействуют на иммунную систему, могут повлиять на развитие псориаза.- Стрептококковая инфекция (специфический триггер особенно у детей и молодых людей).
- Некоторые лекарства ухудшают симптомы заболевания: бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, препараты лития, противомалярийные средства, интерфероны, тетрациклины, тербинафин, нестероидные противовоспалительные препараты и фолиевая кислота.
- Гормональные факторы (период полового созревания, беременность, метаболический синдром).
- Травма кожи (царапина, ожог или расчес). В этом случае псориаз проявляется как линия, напоминающая послеоперационный шрам, или в пятнах ветрянки — явление известно как феномен Кебнера.
- Психосоциальные провоцирующие факторы (стресс, частые переживания, депрессия).
- Использование косметических препаратов, высушивающих или химически раздражающих кожу.
Традиционные факторы риска сердечнососудистых заболеваний (курение, чрезмерное употребление алкоголя, гипертония, гиперлипидемия, ожирение и резистентность к инсулину) также связывают с активацией генетической патологии. Действительно, у пациентов с псориазом высокий уровень липидов и их перекисное окисление, изменение функции адипокина, а также аномальный профиль коагуляции.
Механизм развития
Псориаз бляшечный — динамичное заболевание. Морфологические изменения сопровождают эволюцию новообразований на поверхности кожи, в виде папулезных высыпаний в развитую бляшку, которая постепенно увеличивается (сильные поражения во вновь образованных очагах). В некоторых случаях бляшка способна оставаться статичной (стабильные повреждения, сохраняющие морфологию прогрессивной стадии).
На ранних этапах болезни изменения происходят в самом верхнем слое дермы (папиллярной дерме). Кровеносные сосуды расширяются к просветам, откуда выходят лимфоциты и нейтрофилы и достигают эпидермиса, который на этой стадии выглядит ещё довольно нормальным. Но вскоре начинается пролиферация и миграция аберрантных кератиноцитов, что приводит к утолщению эпидермиса, неполной терминальной дифференциации с первоначальной потерей «зернистого слоя» и появлению очагов паракератоза (удержание клеточного ядра корнеоцитами).
На прогрессирующей стадии, которая известна как распространенный вульгарный псориаз, гиперплазия присутствует с акантозом, представляющим утолщение «шиповатого слоя» эпидермиса и папилломатоз, удлинение эпидермальных «петлевидных» выростов, проходящих вниз между дермальными сосочками. Паракератоз становится конфлюэнтным, отсутствует гранулематозный слой, цитотоксические Т-лимфоциты чередуются между кератиноцитов, а нейтрофилы накапливаются в паракератотических масштабах, образуя микроабсцессы Мунро.
Методы лечения вульгарного псориаза
Основываясь на понимании патологии, как генетически ассоциированного заболевания, и того факта, что генная терапия еще недоступна, не существует окончательного излечения вульгарного псориаза. Лечение, которое доступно, направлено на снижение активности патологии и облегчения симптомов.
Терапия псориаза оценивается по индексу тяжести, учитывая появление и расширение повреждений. Кроме того, как и во всех заболеваниях с поэтапным курсом и спонтанными улучшениями, его эффективность бывает сильно дифференцирована. С одной стороны, это происходит от механизма плацебо, основанного на внушении, с другой — от ремиссии, и затрагивает как классическое лечение псориаза в стационаре, так и альтернативные методы.
При умеренных повреждениях кожи обычно ограничиваются кремами и мазями. Это:
Смягчающие и увлажняющие средства, применяемые непосредственно на кожу. Необходимы для уменьшения потери воды и обволакивания кожного покрова защитной пленкой. Если у пациента умеренный вульгарный псориаз, лечение смягчающими средствами, вероятно, первое, что предложит врач.- Кортикостероиды, клобетазол или бетаметазон, замедляют производство кожных клеток, снижают воспалительные симптомы и зуд. Но из-за побочных эффектов (атрофии кожи) их используют только на короткое время и на небольших участках. Лучше всего подходит для псориаза, который локализовался на коже головы.
- Аналоги витамина D (кальципотриол, кальцитриол и такальцит) уменьшают активность деления клеток кожи, оказывают противовоспалительное действие.
- Ингибиторы кальцинурина (такролимус и пимекролимус) понижают активность иммунной системы и помогают уменьшить воспаление.
Для большинства процедур пациент должен адаптироваться к продолжительному лечению на протяжении нескольких недель или даже месяцев.
Ванны и фототерапия, системная терапия
Для пациентов с обширными кожными поражениями используются различные формы и комбинации. Например, метод бальнеофототерапии, имитирующий условия Мертвого моря. Пациент сначала купается в растворе, содержащем много рассола, около получаса, а затем, ещё влажная кожа облучается несколько минут интенсивным источником ультрафиолетового света.
Для псориаза распространенного, не реагирующего на любое другое лечение, может быть использован метод «псорален плюс ультрафиолет A». Пациенту дают таблетку, содержащую природное соединение псоралена (или мазь наносят непосредственно на кожу). Это средство способствует повышению чувствительности кожи к свету, после чего пораженная часть тела подвергаются воздействию световой волны, называемой ультрафиолетом A.
В основе того, как лечат псориаз в стационаре, лежат два стандартных режима:
- Режим Инграма. Дегтярная ванна в течение 10−15 минут и ультрафиолетовое излучение (дозировка назначается по типу кожи и увеличивается соответственно ответу). Паста Лассара (с дитранолом) тщательно наносится на каждую бляшку и посыпается тальковым порошком, после чего пациента одевают в марлевый костюм. Утром костюм снимают, и больной принимает ванну. Концентрация дитранола увеличивается в зависимости от реакции.
- Режим Гокермана. Вместо дитранола используется каменноугольная смола и терапия ультрафиолетовыми лучами. Каменноугольная смола применяется в течение длительного времени для лечения хронических кожных заболеваний, а также делает кожу более восприимчивой к свету.
Соскабливание чешуек приводит к точечному кровотечению, что является признаком расширенных капилляров и истончения эпидермального слоя. Повреждения не рассасываются спонтанно, но после терапии УФ-излучения или актуальными стероидами, бляшки могут быть заключены в гипопигментированное кольцо (кольцо Воронова). Оно прогнозирует очищение и гистологически характеризуется ортокератозом, то есть утолщением рогового слоя без паракератоза и восстановлением зернистого слоя. Предполагается, что кольцо вызвано ингибированием синтеза простагландинов.
Системную терапию, как и фототерапию, относят к случаям средней и тяжелой степени бляшечного псориаза. Лечение включает применение ретиноидов, циклоспорина и метотрексата — ингибитора фолиевой кислоты, обладающего иммуносупрессивной, цитостатической и противовоспалительной активностью.
Однако классическая терапия не всегда полностью удовлетворяет требования пациентов, особенно в очень тяжелых случаях. В последнее десятилетие лучшее понимание иммунопатогенеза болезни было успешно переведено на новые лекарственные средства, известные как «биологические препараты» (секукинумаб /экосентикс и иксекизумаб/тальц). Они нацелены на ключевые воспалительные медиаторы и в настоящее время представляют эффективную терапию третьей линии.
