Головокружение является распространённой причиной обращения за медицинской помощью. По данным статистических исследований, головокружение как основную жалобу предъявляют около 30% пациентов амбулаторного приёма. Более чем у половины таких пациентов выявляются признаки доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ).
Определение и классификация головокружения
Головокружение (вертиго) — ощущение воображаемого вращения человека в разных плоскостях, а также иллюзорного вращения нединамичного окружающего пространства в любой из плоскостей.
Традиционно различают системное и несистемное головокружение.
Системное (вестибулярное) — вызвано непосредственным повреждением вестибулярного аппарата. Оно подразделяется на периферическое и центральное, что зависит от локализации нарушения. Периферическое системное вертиго вызвано поражением полукружных каналов, вестибулярных узлов, а центральное вызвано повреждением ядер, расположенных в стволе мозга, и связанных с мозжечком и большими полушариями.- Несистемное — возникает вследствие рассогласования функционирования вестибулярного, зрительного и проприоцептивного анализатора. Нарушение равновесия описывается как ощущение неустойчивости, трудности с поддержанием позы. Сопровождается чувством дурноты, тошнотой, рвотой, вегетативными реакциями (потливость, учащение сердцебиения, бледность).
Причины возникновения ДППГ
Доброкачественное пароксизмальное головокружение является самой частой причиной вертиго. Заболевание распространено среди людей 50 — 60 лет, преимущественно женского пола.
Патология связана с образованием в одном из полукружных каналов твёрдых частиц — отолитов. Причину образования этих частиц в большинстве случаев выявить не удаётся. Предрасполагающими факторами являются черепно-мозговая травма, вирусный лабиринтит, снижение концентрации витамина D в плазме крови.
Отолиты могут быть прикреплены к вестибулярному рецептору (купуле), тогда процесс носит название купулолитиаз. Если же частица перемещается свободно в полости канала, то процесс именуется каналолитиазом. Имеется доказанная прямая связь между отолитами и головокружением.
Избыточная перегрузка вестибулярного рецептора при вращении головой ведёт к чрезмерной импульсации, активации системы вестибулярного контроля, её перегрузке и возникновению головокружения.
Клиника позиционного головокружения
Характерно возникновение головокружения при поворотах в постели, укладывании в постель, присаживании, вставании, а также при наклонах вниз и взгляде вверх. Приступ также может возникнуть в положении, когда человек пытается поднять с пола какой-либо предмет либо достать его с высокой полки.
Характерно интенсивное вращательное головокружение продолжительностью до 1−2 минут, однако возникающие во время приступа тошнота, общая слабость, разбитость, потливость, учащение сердцебиения могут сохраняться длительное время. Важным компонентом является наличие вращательного, горизонтального или вертикального нистагма — маятникообразного движения зрачков.
У пожилых людей, у лиц, длительное время страдающих иными заболеваниями, приступ может протекать в форме нарушения равновесия и неустойчивости при ходьбе. Характерно снижение слуха, шум в ушах, появление очаговых неврологических симптомов.
Подтверждают или опровергают диагноз ДППГ с помощью позиционных проб. Наиболее распространены пробы Дикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини.
- Проба Дикса-Холлпайка служит для выявления отолитов в заднем полукружном канале. Пациент садится на кушетку, голову его поворачивают на 45° в одну из сторон. Далее человека резко укладывают на кушетку таким образом, чтобы голова свешивалась ниже края кушетки. Затем пациента снова усаживают, через несколько секунд поворачивают голову в другую сторону и проделывают тот же манёвр. Тест можно считать положительным, если после укладывания на спину через короткий промежуток времени (не более 10 секунд) появляется приступ головокружения и вращательный нистагм.
- Проба МакКлюра-Пагнини предназначена для определения отолитов в горизонтальном полукружном канале. При этом человека укладывают на спину, а его голову приподнимают на 30°. Далее голову разворачивают вправо на 90° и ждут примерно 30 секунд, затем поворачивают голову влево. Проба считается положительной также при появлении нистагма и ощущения вращения.
Дифференциальная диагностика
Проводится с другими заболеваниями, основным симптомом которых является головокружение:
Центральное позиционное головокружение — клиника дополняется очаговыми неврологическими нарушениями (слабость в руке или ноге, онемение в конечностях, асимметрия лицевой мускулатуры).- Вестибулярный нейронит — нейропатия вестибулярного нерва — протекает как эпизодическое остро возникшее головокружение длительностью до суток. Клиника развивается после перенесённого инфекционного заболевания, особенно среднего отита, лабиринтита. Головокружение интенсивное, с выраженными вегетативными симптомами. Очаговых неврологических знаков нет, слух не меняется.
- Болезнь Меньера — в основе патологического процесса лежит увеличение объёма жидкости полукружных канальцев, вызывающее растяжение стенок каналов лабиринта. Болеют чаще женщины 30−40 лет. Основу симптоматики составляют повторные приступы интенсивного системного головокружения, ревущего шума в ухе со стороны поражения. Продолжительность приступа до 24 часов. Дополняют клинику расстройства равновесия, вегетативные нарушения. После приступа может сохраняться некоторое время снижение слуха, шаткость походки.
- Вертебро-базилярная недостаточность — обусловлена ухудшением кровоснабжения в области ствола мозга и мозжечка (структур, отвечающих за равновесие). Симптоматика нарастает медленно, в течение нескольких лет. Совместно с головокружением у пациентов появляются головная боль в затылочной области, нарушение равновесия, снижения слуха на оба уха, снижение памяти, внимания, эмоциональная неустойчивость.
Лечение позиционного вертиго
ДДПГ — одна из немногих патологий, которая для полного излечения не требует сложных методов консервативного или хирургического лечения. Основу терапии ДППГ составляют репозиционные манёвры, которые проводятся с целью устранения отолитиаза в полукружных каналах.
Упражнение Брандта-Дароффа — проводится в домашних условиях, утром, после пробуждения. Исходно занимается положение сидя в кровати со спущенными ногами. Затем голова поворачивается вправо до угла 45° и человек ложится на левый бок. В таком положении нужно находиться 30 секунд. Затем сразу нужно лечь на правый бок, предварительно повернув голову налево, занять такое положение также на 30 секунд. После этого нужно принять исходное положение.- Манёвр Эпли проводят при локализации отолитов в заднем полукружном канале и положительном тесте Дикса-Холпайка. Манёвр проводится в несколько этапов, продолжительность каждого этапа 30 секунд. Изначально пациента усаживают на кушетку со свешенными вниз ногами и поворачивают голову на 45° в сторону повреждённого канала. Затем его укладывают на кушетку так, чтобы голова свободно свисала ниже края кушетки. После этого голову разворачивают на 90°, далее поворачивают его набок, а потом лицом вниз. В конце манёвра пациент вновь занимает положение сидя, голова обязательно должна быть согнута и прижата к груди.
- Манёвр Лемперта применятся при поражении горизонтального полукружного канала. Порядок проведения: пациент занимает горизонтальное положение, затем голову поворачивают набок в сторону повреждения и удерживают в течение 90 секунд. Затем пациент последовательно поворачивается в здоровую сторону на 360° вокруг продольной оси с шагом 90°. Каждое положение фиксируется на 90 секунд.
Из медикаментозных средств применяют препараты витамина D, бетагистин, но они уступают по эффективности репозиционным манёврам. Применявшаяся ранее нейроэктомия на сегодняшний день не используется. Лечение народными средствами, по методике Малышевой также не приносит желаемых результатов.
Проблема диагностики и лечения различных видов головокружения является актуальной и занимает ведущую роль в развитии современной неврологии. Применение современных теоретических разработок в реальной практической деятельности позволить быстрее и эффективнее лечить пациентов с данным недугом.
