Патология желчного пузыря включает в себя разнообразные заболевания: желчнокаменную болезнь, острый и хронический холецистит, гнойный и негнойный холангит. Особое место в этой группе играет дискинезия ЖВП (желчевыводящих путей) по гипомоторному типу. Заболевание встречается часто, но плохо диагностируется. Люди, страдающие недугом, безрезультатно ходят по многим докторам, оставаясь долгое время без диагноза и лечения.
Анатомия и физиология желчевыводящих путей
Жёлчный пузырь (ЖП) представляет собой резервуар для жёлчи. Он расположен на нижней поверхности печени и проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой рёберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота.
Длина пузыря в среднем 6−8 см, ширина до 4,5 см, объем 30−50 мл. Анатомически выделяют дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Последний имеет длину 1−2 см и соединяется с общим печёночным протоком, образующимся из правого и левого печёночного протока. В результате получается холедох — общий желчный проток. Он проходит через поджелудочную железу и впадает в двенадцатипёрстную кишку в области сфинктера Одди.
Образование жёлчи происходит в печени, оттуда она поступает в ЖП и во время пищеварения попадает в двенадцатипёрстную кишку. Во время поступления жёлчи в пузыре возникают ритмические сокращения с одновременным расслаблением сфинктера Одди.
В период расслабления тонус сфинктера повышается, а стенок пузыря — понижается, что способствует накоплению жёлчи.
Регуляция жёлчевыделения — сложный нейрогуморальный процесс. С одной стороны, деятельность ЖП контролируется блуждающим нервом. Его активация вызывает сокращение ЖП и расслабление сфинктера Одди. С другой стороны, моторная функция желчевыводящих путей чувствительна к гормонам желудочно-кишечного тракта, особенно к холецистокинину. Он оказывает такой же эффект, как и блуждающий нерв. Такие гормоны, как энкефалины, вазоинтестинальный пептид, играют противоположную роль: повышают тонус сфинктера Одди и расслабляют стенки ЖП.
Определение, причинные механизмы дискинезии
Дискинезия желчевыводящих путей — клинический синдром, возникающий вследствие моторно-эвакуаторной функции желчных путей и пузыря, без анатомических и воспалительных изменений в них, и проявляющийся нарушением оттока жёлчи в двенадцатипёрстную кишку.
Заболеванием страдают около 5% взрослого населения страны, чаще молодые женщины (20−40 лет) астенического телосложения, пониженного питания, с эмоциональной, лабильной психикой, родившие одного ребёнка.
В основе дискинезии ЖВП лежат нарушения взаимодействия физиологических механизмов, контролирующих чёткое чередование периодов сокращения и расслабления желчевыводящих путей. Также к механизмам формирования гипомоторной функции приводят наследственно обусловленное уменьшение мышечной ткани в стенках ЖВП и уменьшение рецепторов регуляторных гормонов.
Классификация дискинезий
Согласно этиологии: первичные и вторичные.
По характеристикам функционального состояния:
- Гипертонически-гиперкинетическая (гипермоторная форма).
- Гипотонически-гипокинетическая (гипомоторная форма).
Первичная дисфункция желчевыделительной системы развивается вследствие расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, обусловленных психоэмоциональными перегрузками (чувство тревоги, страх, истерические реакции, навязчивые состояния, стресс, депрессия), гипоталамическими расстройствами, эндокринно-гормональными нарушениями.
Вторичные нарушения билиарного тракта могут развиваться при гормональных расстройствах (лечение соматостатином, беременность, сахарный диабет, патология щитовидной и паращитовидной желёз), а также в результате органической патологии печени, желчного пузыря, желчных путей (гепатиты, циррозы печени, желчнокаменная болезнь)‚ двенадцатипёрстной кишки (дуоденит, язвенная болезнь), поджелудочной железы (хронический панкреатит), холецистэктомии, ваготомии, резекций желудка и кишечника. Эти заболевания вызывают нарушение выработки холецистокинина, гастрина, секретина, в результате чего возникает стойкая гипертония или гипотония пузыря.
Клиническая картина и диагностика
Диагностические критерии стандартных функциональных расстройств желчевыводящих путей (Римский III Консенсус, 2006):
- эпизоды болей в околопупочной области и/или правом верхнем квадранте живота длительностью 30 минут и более;
- повторяющиеся симптомы с различными временными интервалами, но не ежедневно;
- боли умеренные или выраженные, достаточные для ухудшения ежедневной активности или вынуждающие пациента обратиться в экстренном порядке к врачу;
- боли не уменьшаются после акта дефекации, изменения положения тела, приёма антацидов.
Клиника гипомоторной ДЖВП, симптомы у взрослых вариабельны. В типичных случаях ДЖВП по гипомоторному типу проявляется постоянно ноющими, ритмичными, тупыми, распирающими болями.
Фиксируется чувство тяжести в правом подреберье, с дальнейшей иррадиацией в различные области живота. Боли уменьшаются или исчезают после планового приёма пищи или желчегонных препаратов. Болевой синдром при этом обусловлен преимущественным растяжением шейки ЖП.
Аппетит снижен, отмечается горечь во рту. Кожные покровы сохраняют обычную окраску. Нередко пациенты имеют избыточный вес тела. Преобладают признаки повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы: тахикардия, гипотония, гипотонические и гиперсекреторные расстройства желудка и кишечника.
При ощупывании живота отмечается умеренная болезненность в районе желчного пузыря, вздутие живота, чувствительность по ходу кишечника (характерны запоры). Воспалительный синдром (резкое повышение температуры тела, постоянный озноб, в анализах крови — повышение СОЭ, количества лейкоцитов) чаще всего не определяется, но могут быть его отдельные симптомы.
Из инструментальных методов диагностики «золотым стандартом» является УЗИ-исследование.
Визуализирующийся ЖП увеличен, иногда опущен, часто удлинённый и расширенный книзу (грушевидный), толщина стенки обычная, характерно изменение положения пузыря при перемене положения пациента. Диагностически важным является такой эхопризнак, как «сладж» (осадок), который может быть диффузным или пристеночным.
После приёма специального завтрака (яичный желток, сорбит и др.) желчный пузырь опорожняется медленно: через 30 мин. — менее чем на треть от первоначального объёма (в норме натощак объем ЖП — 30−80 мл жёлчи). Моторная и эвакуаторная функция ЖП признаётся нормальной, если его объём к 35−40 мин. уменьшается до трети от первоначального.
Из рентгенологических методов применяют метод контрастирования желчного пузыря — холецистографию. Пациент принимает внутрь йодсодержащий контрастный препарат утром натощак. Делается первый снимок. Затем даётся желчегонный тип завтрака, после чего производится контрольный снимок. Во время процедуры оценивают размеры ЖП, толщину его стенки, наличие гипокинезии.
Дифференциальная диагностика патологии
Дифференцируют дискинезию по гипомоторному типу с заболеваниями желчного пузыря, двенадцатипёрстной кишки и поджелудочной железы:
гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей — проявляется периодическими интенсивными болями в правом подреберье, появляется после приёма желчегонных продуктов, уменьшается после приёма спазмолитиков (но-шпа, дротаверин);- хронический холецистит: боль периодическая, возникающая после погрешности в питании, сопровождается ознобом, тошнотой, рвотой;
- дуоденит — боль локализована нечётко, инструментально выявляют признаки нарушения моторики двенадцатипёрстной кишки;
- хроническая форма панкреатита — боли возникают часто после приёма алкоголя, отдают в область поясницы, в биохимическом анализе крови повышается содержание ферментов (амилазы, липазы, трипсина).
Лечение гипомоторной дискинезии
Терапия проводится строго в амбулаторных условиях. Главенствующей целью признаётся восстановление нормального течения жёлчи по желчевыводящим путям как основной причины ДЖВП. Лечение у взрослых подразумевает несколько направлений терапии.
С целью нормализации функции ЦНС показано назначение седативных или тонизирующих препаратов, что будет зависеть от состояния эмоционального фона человека. В качестве успокоительных средств может назначаться настойка валерианы по 40 капель 3−4 раза в день, адаптол по 0,3−0,6 г 1 раз в день, ноофен по 0,25−0,5 г два раза в сутки. Тонизирующим действием обладают адаптогены — настойка лимонника китайского, элеутерококка, женьшеня, заманихи. Они принимаются по 10−20 капель трижды в день.
Важным направлением в лечении является диетотерапия. Назначается рацион с достаточным количеством желчегонных средств: хлеб с отрубями или чёрный ржаной хлеб, растительные жиры (оливковое, тыквенное масло), сливки, яйца всмятку, некрепкие бульоны, большое количество фруктов и овощей, особенно тыква, морковь, кабачки. На стимуляцию опорожнения кишечника, что рефлекторно вызывает усиление жёлчеотделения, влияют пшеничные отруби. 1 столовую ложку отрубей запаривают горячей водой и в кашеобразном виде добавляют к выбранному гарниру.
Из медикаментозных средств показаны желчегонные препараты, оказывающие стимулирующее действие на отток жёлчи: хофитол, холосас, сульфат магния, растворы ксилита, сорбита.
При сочетании гипофункции ЖП и повышения тонуса Одди сфинктера целесообразно назначить бускопан 10 мг по 1 таблетке 3 раза в день или одестон (гимекромон) 200 мг по 1 таблетке трижды в день.
В лечебных целях применяют также минеральные воды («Моршинская», «Ессентуки № 17», «Арзани»).
Из физиотерапевтических процедур применяют диадинамические токи Бернара, фарадизацию, синусоидальные модулированные токи на область желчного пузыря.
Проблема заболеваний ЖКТ является актуальной на данном этапе развития медицинской науки. Появление новых методов диагностики и лечения патологии играет важную роль в улучшении качества жизни пациентов с болезнями данной группы.
